ILUSTRASI. Direktur Asuransi Sinar Mas, Dumasi Samosir (KONTAN/Ferry Saputra)
Reporter: Ferry Saputra | Editor: Yudho Winarto
KONTAN.CO.ID - JAKARTA. PT Asuransi Sinar Mas menilai penerapan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dapat membantu mengendalikan rasio klaim asuransi kesehatan di tengah inflasi medis yang masih tinggi.
Mekanisme ini diharapkan meningkatkan transparansi biaya layanan kesehatan sekaligus memperkuat pengawasan klaim perusahaan asuransi.
Direktur Asuransi Sinar Mas Dumasi Samosir mengatakan, perusahaan telah menerapkan KAPJ sebagaimana diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.
Baca Juga: Asuransi Takaful Keluarga Andalkan Edukasi untuk Dongkrak Minat Asuransi Syariah
Menurut Dumasi, penerapan KAPJ berpotensi membantu perusahaan mengendalikan biaya klaim, terutama ketika inflasi medis masih berada di kisaran 17%–18% pada tahun ini.
"Jadi, bisa lebih terkendali, sehingga lebih tahan sebenarnya untuk menghindari medical inflation yang luar biasa tinggi," ungkapnya saat ditemui di kawasan Jakarta Selatan, Rabu (14/10/2026).
KAPJ juga dinilai dapat memperbaiki koordinasi antara perusahaan asuransi, rumah sakit, dan nasabah. Dengan keterbukaan informasi, proses administrasi pelayanan kesehatan diharapkan menjadi lebih efisien, termasuk saat pasien dinyatakan sudah dapat meninggalkan rumah sakit oleh dokter.
"Contohnya, kadang ada pasien yang bilang lama sekali keluar dari rumah sakitnya, padahal dari dokter bilang boleh pulang, tetapi malah mesti menunggu komunikasi dari asuransi. Dengan keadaan sekarang yang semua terbuka, kalau memang dokter bilang harus keluar dari rumah sakit, itu bisa langsung dilihat tanggal hingga jamnya," tuturnya.
Dumasi menjelaskan, KAPJ memiliki dua skema pelayanan. Pada skema pertama, peserta mengikuti prosedur Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dengan BPJS Kesehatan menanggung 75% tarif Indonesian Case Base Groups (INA-CBG), sedangkan asuransi kesehatan tambahan menanggung selisih biaya hingga maksimal 175% tarif INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku.
Baca Juga: IHSG Anjlok, Asuransi Umum Bisa Lirik SBN untuk Jaga Portofolio Investasi
Sementara itu, pada skema kedua, peserta dapat mengakses rumah sakit dalam jaringan asuransi kesehatan tambahan tanpa mengikuti prosedur JKN. Dalam skema ini, biaya pelayanan dijamin oleh asuransi kesehatan tambahan hingga maksimal 250% tarif INA-CBG atau sesuai manfaat dan ketentuan polis. BPJS Kesehatan tidak bertindak sebagai pembayar dalam skema tersebut.
Menurut Dumasi, batas pembayaran berdasarkan tarif INA-CBG memberikan kepastian bagi perusahaan asuransi dalam mengelola biaya pelayanan kesehatan. Transparansi biaya juga diharapkan membantu menahan kenaikan rasio klaim.
"Dengan aturan yang baru itu, kami ada kepastian maksimum 250% tarif INA-CBG. Jadi, sangat menolong buat perusahaan asuransi sebenarnya dan untuk peserta. Dengan demikian, rasio klaimnya bisa lebih tertahan, seiring adanya medical inflation yang luar biasa," ujarnya.
Selain mengandalkan KAPJ, Asuransi Sinar Mas menjaga rasio klaim melalui perhitungan pembayaran secara prorata dan penerapan utilization review terhadap layanan rumah sakit.
Langkah tersebut dilakukan untuk memastikan pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan medis, manfaat polis, serta batas pertanggungan nasabah.
Baca Juga: OJK Siapkan Strategi Lahirkan 5 Bank Syariah Besar pada 2027
Dumasi menegaskan, keberadaan asuransi tidak berarti seluruh biaya pelayanan kesehatan otomatis dapat dibayarkan. Karena itu, perusahaan juga melakukan sosialisasi kepada rumah sakit mitra agar terdapat pemahaman yang sama mengenai batas manfaat dan pengecualian dalam polis.
Dalam penetapan premi, Asuransi Sinar Mas menerapkan pendekatan experience rating, yakni penentuan tarif berdasarkan karakteristik pertanggungan dan pengalaman klaim individu maupun perusahaan. Dengan mekanisme tersebut, kenaikan inflasi medis tidak serta-merta membuat seluruh nasabah mengalami kenaikan premi dengan besaran yang sama.
Dumasi mengatakan, pengendalian klaim melalui KAPJ berpotensi mengurangi kebutuhan penyesuaian premi pada periode berikutnya. Namun, besaran premi tetap bergantung pada pengalaman klaim dan profil risiko masing-masing nasabah.
"Ketika premi naik, justru rasio klaimnya akan bisa terkelola dengan baik dengan KAPJ. Dengan demikian, berarti kemungkinan pengenaan tarif tambahan premi tahun depan kecil atau bahkan tidak perlu ada tambahan. Namun, kalau klaimnya besar sekali, itu tambahan biaya bisa 100%, bahkan ada yang kami cut di tengah jalan," katanya.
Untuk memantau risiko tersebut, perusahaan mengandalkan tim underwriting yang secara berkala mengevaluasi tren klaim nasabah, termasuk peserta baru.
Baca Juga: OJK Buka Opsi Merger Bank untuk Penuhi Free Float 15%
Di tengah tantangan pengendalian biaya, Dumasi menilai prospek bisnis asuransi kesehatan masih terbuka. Namun, persaingan yang ketat dan pemenuhan ketentuan regulator menjadi perhatian perusahaan ke depan.
"Prospek asuransi kesehatan tahun ini sebenarnya masih bagus, cuma banyak persaingan," ucapnya.
Ia memperkirakan implementasi POJK 36/2025 akan turut memengaruhi keberlanjutan bisnis asuransi kesehatan pada tahun depan.
Pemenuhan berbagai ketentuan dalam regulasi tersebut dinilai menjadi salah satu faktor yang menentukan kemampuan perusahaan untuk terus bersaing di lini bisnis ini.
"Seiring adanya aturan tersebut, mungkin akan terlihat pada tahun depan seberapa banyak perusahaan asuransi yang memang survive masih bisa lanjut berjualan, karena syaratnya juga banyak," ujarnya.
Baca Juga: Perbankan Masih Kucurkan Kredit ke Sektor Batubara
Dari sisi kinerja, lini asuransi kesehatan menyumbang premi sekitar Rp 798 miliar bagi Asuransi Sinar Mas pada 2025.
Nilai tersebut setara sekitar 8,8% dari total premi perusahaan yang mencapai Rp 9,09 triliun, sekaligus menempatkan asuransi kesehatan sebagai salah satu dari tiga lini penyumbang premi utama perusahaan.
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
Tag
- PT Asuransi Sinar Mas
- Klaim Kesehatan